医療保険で会陰裂傷縫合術の保険適用について相談中。会陰切開縫合術は保険外との回答。保険適用を希望しているが、状況が分からず困惑中。
こんばんは！
昨日、医療保険を調べていたところ、こちらで会陰裂傷縫合術で保険が下りたというのを発見しまして…
私も医療保険に入っているので下りるのではないか？と思い、今日病院と保険会社に電話で話を聞いたのですが…
保険会社さんからは保険内､外ではなく、Kコードで下りるか下りないかが決まりますと説明を受けました！
病院に電話し確認したところ、保険外の会陰切開縫合術なので診断書を出しても下りないと思います。との返答でした💦
ですが私の場合、切開が間に合わず裂けてしまって、結構裂けてしまったので、縫合をしますと医師に説明を受け縫合してもらいました。
この場合、会陰裂傷縫合術ではなく、会陰切開縫合術になるのでしょうか？
病院では会陰切開“縫合”なので保険は下りないと思います､軽度と判断したので退院時、保険適用でお金も頂いてないので…の一点張りでした💦
産後1ヶ月間、傷が痛くて座ってるのがキツく、入院中も痛み止めを処方して貰っていたので、保険が下りてほしいなと思っています(>_<)
長くなりましたが、会陰切開なのか?会陰裂傷なのか?
分かる方がいらっしゃったらコメント下さると助かります😭🙇♀️
- c*(妊娠31週目, 3歳5ヶ月, 5歳8ヶ月, 7歳)
コメント
ぽよ
会陰切開か裂傷かはカルテ次第だと思いますのでなんとも。。。
ただ、医療保険にに関しては保険適用外だと降りないことの方が多いそうです(；ω；)
yu-ki+
わたしも会陰裂傷を起こし縫合術になりましたが、軽度で保険適用外だったため給付請求は出来ませんでした💦
わたしの加入している医療保険では保険適用だった場合のみ給付対象になるとの事でした。
会陰裂傷縫合術なら全て保険適用になる訳ではなく、医師が軽度と判断するなら自費で分娩費に含んで計算して良いようです。
保険会社が教えてくれたものは診療報酬の点数本に載っている保険適用の手術コード=Kコードです。
自費の場合、医療機関側は医療費請求をしていませんのでKコードもありません💦
ご自身のお話だと結構裂けてしまったようですが、医師がカルテに軽度と記載してしまっているのならそれを覆すのは難しそうです😢
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c*
コメントありがとうございます😊
そうなんですね！
だから、病院側は曖昧な返答だったんですね！
ようやく納得しました😮💡
調べ不足でした💦
カルテには会陰切開縫合とだけ書いてあるようで…病院側は、ですので軽度だったと思います。と恐らくでしかない返答でした😥- 6月27日
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yu-ki+
もしかすると医師がカルテに詳しく裂傷が何度だったか書いてなかったのかもですね💦
事務としてはカルテに記載のある事しか答えられないので、ご本人の話を聞いてもしかしたら3〜4度くらいの裂傷だったのでは？と思いつつも記載がないのでそのように答えるしかなかったのかもしれません…
そもそも今回は切開ではなく裂傷の縫合ですし、その辺も不可解ですよね😣
保険適用ならその分支払いが増えていた事にはなりますが、どうせなら給付請求の対象になりたかったような気もしてわたしも複雑でした😭- 6月27日
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c*
応援で来ていた医師が詳しく書いてくれていればな…と本当に思います😭
出産入院時に会陰裂傷縫合術なら保険が下りると知っていれば、病院側に聞くこともできたのに…という後悔もあります💦
結構避けてると言われていたので会陰裂傷縫合術に当てはまると思っていたのですが、会陰切開縫合…
医師の判断に疑問を思いますが、今回は諦めようと思います😭- 6月27日
まめも
切開だったのか裂傷だったのかは病院の判断による所かと思うので素人からはなんともいえません💦
そしてあくまで医療保険は医療費を保障するものだと思われるので、病院が縫合に対しての医療費を請求しておらず、cyiさんもその分のお金を支払っていないのであれば医療保険からお金を受け取るのは難しいと思われます💦
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c*
早速のコメントありがとうございます😊
急速にお産が進んだらしく…先生方の準備が間に合ってなくて💦担当助産師さんが切開しますって言ってたのですが、医師の方があなたが遅いから今から切開しても仕方がない、もう遅い！と助産師さんが怒られてました😔💦
病院側からは、医療費を支払われてないので、その分をお支払い頂いたとしても軽度として診断書を書くと思いますので、保険は下りない可能性が高いと思います。との一点張りでした💦- 6月26日
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まめも
おそらく、病院側も患者からの訴えで記録を書き換えることはよっぽどでない限りできないので、あくまで病院としては切開、もしくは軽度の裂傷縫合という診断にしかならないと思います💦
それが医療保険の適応になるかは、保険会社との相談ですね😥- 6月26日
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c*
そうなんだろうなーと思います😔💦
保険会社さんは、丁寧で詳しく教えて答えて頂いたのですが、病院側は聞いた質問には殆ど曖昧な返答ばかりでした😥
再度コメントいただき、ありがとうございます😊💕- 6月26日
やま
私も同じく会陰裂傷縫合術で保険おりた話を聞いて
退院時にもらった明細書を担当の保険屋さんにみせたら
確認してくださって手術扱いになり保険おりました！
でも別の保険は下りなかったので条件が異なるのかも知れません😩
ちなみに私も切開が間に合わず裂けました😭😭
膣壁におよぶ裂傷との記載もありわりと裂けた方みたいです…
でも確か保険適応外の自費負担だった気がします。
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c*
早速のコメントありがとうございます😊
切開間に合わず裂けたのなら、会陰裂傷縫合術になり、手術と見なされるはずなのになーと病院側のカルテや判断に疑問に思ったので質問した次第です😔💦
保険会社さんからは、病院側の判断にもよると思いますが、その場合ですと下りる可能性はありますので、確認してみて下さい！との事だったので、病院に電話して、会陰切開縫合術です！の一点張りにどうなのかな？と思ってます(>_<)
体験談まで教えて頂きありがとうございます✨- 6月26日
退会ユーザー
会陰裂傷縫合術で保険が下りました。会陰裂傷でも裂傷の度合いによって下りない場合もあるそうです。
たとえ裂傷だったとしても、当時の入院手術の記録に会陰切開と記載されているのであれば、こちらから内容を変更する事は出来ないので会陰切開になります💦
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c*
早速のコメントありがとうございます😊
そうですよね…保険会社さんから説明受けました！
そうなんですね😢
産後すぐに確認取れば良かったなーと後悔してます💦- 6月26日
退会ユーザー
切開か裂傷かはその場にいた医療関係者しか状態を見ていないので分からないと思います💧
保険会社で事務してますが、明細の手術の欄に記載があれば必ずKコードがあるので、対象になる可能性がありますがただの処置だとKコードは無いのでおりないと思います😵
ただ、保険適応外であれば可能性はかなり低いです。
診断書代かかって、おりなくてもいいのであれば請求だけしてみる手もありますよ😅
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c*
コメントありがとうございます😊
切ってなく、裂けた場合も切開に含まれるのかなーと思いまして質問させていただきました(>_<)
保険適用内外というよりはKコードによります！と保険会社さんから返答頂いたのでKコード次第なのかと病院に問い合せてみたのですが…カルテに詳しく書いてない感じでした😢
請求はしてなく、お金も頂いてないので、お金を頂いて診断書を書くことはできます。との事だったので、また病院に問い合せてみるか旦那と話してから決めようと思います！
病院側が保険下りない可能性が高いとの一点張りなので、診断書のKコードも下りない方のだとは思いますが💦- 6月26日
ほし
会陰切開か会陰裂傷かは病院の判断になります。
入っている保険にもよると思いますが、〜術と術名がついているものは適応されたりするので、とりあえず診断書もらってみてはどうですか？
お金かかってしまいますが。
ただ、その分の医療費の負担がなかったのに医療保険を請求するのはどうなのかな〜と。。。
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c*
コメントありがとうございます😊
出産時の説明を聞く限り明らかに会陰裂傷なのになーと思ってるところです😢
保険会社さんからは保険内外というよりもKコードとその度合いによります！Kコードを確認して頂いて診断書を出して頂ければ書類をお送りしますので、記入頂き、診断書を添えて返送して下されば！と返答頂いたので、下りるか下りないかは保険会社さんの判断であっても請求してみようかな？と思っていたのですが、病院側が下りない可能性が高いので…との一点張りに、どうしようかな？と旦那と話してから決めようと思っています💦- 6月26日
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ほし
病院側も様々な医療保険の診断書を書いているので、お金のかかる診断書を出してもcyiさんの場合、適応にならないよっと親切心で言ってるのかもしれませんね。
保険内外どちらでも、cyiさんが医療費を負担してないので請求は難しいのかもしれません。- 6月26日
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c*
そうなんですかね？😭
親切心だったのなら、有難いのですが…
最初電話に出た方が詳しくないのか、質問する度に、少々お待ちくださいと待たされ、最終的には電話担当者を引き継ぎ、また一から説明して…という感じだったので良い印象は受けませんでした😔💦
病院側の診断は変わること無く、話を聞く限り難しいだろうなと思っています😢- 6月26日
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ほし
診断を変更することはまず無いと思いますよ。
出産中のことを全て動画に撮っていたりしてない限り、会陰裂傷縫合術だったと証明できるものは何もありませんので。
Kコードが必要だとしても、病院がつけた診断が会陰切開縫合という処置だったら保険は適応されませんね。- 6月27日
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c*
出産時、助産師さんが切開しますねって言ったのですが、医師が、もう遅い！裂けてるから今から切開しても仕方ない！あなたが遅いから！と怒られてまして…縫合時、医師から、結構裂けてしまったので麻酔して縫いますね。というような説明を受けたのですが…
７ヶ月も前なので正確になんと言ってたか💦
幸いに出産時、実母にビデオカメラ回してもらってたので、明日それを確認してみようと思います！
縫合時の先生の言葉次第では会陰切開縫合ではなく、会陰裂傷縫合術にはなると思うので。- 6月27日
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c*
途中で送ってしまいました💦
病院と保険会社さんから、その説明は聞いてます(>_<)- 6月27日
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ほし
多分、問題は会陰切開か会陰裂傷かではなくて、会陰裂傷だとしてもそれが手術（Kコードあり）となるのか処置（Kコードなし）となるかだと思います。
ビデオカメラ回していたとしても、患部を撮っているわけではないと思いますので、手術か処置かの判断は難しいかなと。。。- 6月27日
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c*
Kコード895→会陰切開及び縫合
Kコード896→会陰裂傷縫合術
と保険会社さんから詳しく教えて頂きました！
私が入ってる保険会社さんの場合、Kコード896で筋層に及ぶものや肛門に及ぶものなどが保険が下りるそうです！
筋層に及ぶものは896-1なので、グレード?からいくと896ならば下りるということになります！
なので、病院側にKコードを聞いたのですが軽度のものだと思いますと曖昧な返答でした😔
出産時、患部を撮っていなくても、医師が○○まで裂けているので縫合しますねと言っていれば、会陰裂傷縫合術に当てはまるのではないか？と思っているのですが🤔- 6月27日
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ほし
そういうことですね！
それならビデオカメラで医師が何と言っていたか確認して、もし筋層または肛門まで裂けていると言っていたら診断書にKコード896と書いてもらえるかもしれませんね。
医師の言う軽度がレベル1〜4のどれに値するかが問題だったんですね。
勘違いしてしまいすいません。
これだけ色々と調べてらっしゃるので、保険がおりるといいですね。- 6月27日
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c*
いえいえ💦
こちらの説明不足で申し訳ありません🙇♀️💦
病院側は結構曖昧でカルテに詳しく記入してないのかな？という印象だったので😔
出産時の医師も、担当医ではなく、他病院から応援で来ている医師だと入院中に知り、出産時しか会ってないので、入院中に出産時の話も聞けずだったので、ビデオカメラだけが頼りです😭
結構裂けているという記憶はあるのですが、他に何か言ってなかったかなーと！
ありがとうございます😭💕
何度もコメントまでしていただき、ありがとうございました🙇♀️💓- 6月27日
退会ユーザー
前職が保険金支払業務でした！
病院で支払いした時の領収書(自費でなく保険適用のもの)の手術欄に点数あればkコード該当になります！
その領収書あれば、ここに点数入ってますけど、、、と言って病院に書いてもらえそうですが、そんなに病院側は渋るんですかね？
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c*
領収書の手術欄には何も記載がないんです💦
病院に電話問い合わせした際も、お話を聞く限り、裂けたとしても、会陰切開“縫合”(と縫合の方を強調され…)ですので保険内の支払いにはせず、請求はされなかったと思います。会陰切開縫合と書かれているので軽度だったんだと思います。そこの判断は医師がするので…というような返答でした😔
出産時を思い出すと、先生方の準備が間に合っていなく、一度頭が出てきていたのですが、戻され…助産師さんが怒られており、縫合時の説明も結構裂けてしまったので麻酔して縫いますねというような事を先生に言われたので、一度頭が出てきちゃってたし…結構裂けちゃったんだなーと思った記憶があります💦
その辺の先生の言葉をビデオカメラで確認してみたのですが、娘の泣き声で先生の言葉は所々聞こえず😔
会陰裂傷縫合術だったと説明する事が出来ないので、今回は諦めるしかないと思っております😭- 6月27日
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退会ユーザー
領収書に点数がない時点で、もう何しても無理ですね😹
保険屋もそこ先に確認したら、こんなに手間がかからなかったと思うんですが、大変でしたね💦- 6月27日
c*
たくさんの方からのコメント本当にありがとうございました🙇♀️💓
色々なお話が聞けてとても勉強になり、質問して良かったなと思っています😊
みなさんにグッドアンサーを押したいところですが…
今回はyu-ki+さんに押させていただきたいと思います！
本当にありがとうございました🙇♀️
c*
早速のコメントありがとうございます😊
それがカルテに詳しく書いてないのか、グレード?を聞いても恐らく…軽度だと思います。と曖昧な返答で💦
それも調べてたので保険会社さんに、保険適用なのか、保険適用外なのか関係しますか？と聞いてみたのですが、弊社は保険適用内外よりもKコードで保険が下りるか判断します。との返答でした！