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出産費等内払金支払依頼書の書き方に書き方分かる方教えて下さい!赤い⭕️…

出産費等内払金支払依頼書の書き方に
書き方分かる方教えて下さい!

赤い⭕️で囲んでるところの書き方を
教えて下さい!

日にち書くところは2ヶ所ありますが
書類を書いた日を書けば
いいんでしょうか?

印鑑押すところも2カ所ありますが
自分の印鑑押せばいいんでしょうか?

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