お金・保険

保険証の請求書の書き方や記入例が分からず困っています。誰か教えていただけますか？

遅くにすみません…
離婚をして、保険証を元旦那の会社に返したのですが
資格喪失証明書の請求書の書き方がイマイチわかりません…💦
分かる方いらっしゃいましたら教えて下さい。

申請者→私
被保険者→元旦那
被扶養者→私と子供
で合っていますか？😓

また、被保険者の欄の個人番号の所は私が申請するので書かなくて大丈夫と言う事でしょうか？？
画像が一枚しか載せられないので文で書いておきます↓
個人番号(または基礎年金番号)(被保険者が申請する場合)

あと、名前は旧姓で書くんですよね？💦

すみません…😭記入例を見てもよく分からなかったので教えた頂けると助かります…。

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