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はじめてのママリ🔰
産婦人科・小児科

看護師に、予防接種で誤って生理食塩水を打った理由について相談しました。

看護師さんいらっしゃいますか?
生後3ヶ月です。2回目の予防接種に行きました。
4本同時接種とロタを飲みました。
接種後に「誤って生理食塩水を打っていた」と言われあとからもう1本(アクトヒブだそうです)打ちました。
身体に害はないと言われて、看護師の方は謝っておられました。
ではなぜ生理食塩水を間違えて打ってしまう事が起こったのでしょうか?

コメント

はじめてのママリ🔰

確かアクトヒブは粉状のお薬を専用の液体に溶いて使うタイプだった(と思う)ので、その溶かすための液体だけを誤って注射したのかもしれませんね😅

ただ、普通は看護師が薬を用意する場合は複数人でのチェックをするはずなので、そういう事故は起こらないはずなのですが…
チェックの仕方がマニュアルに沿っていなかったのかもしれませんね💦

  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    ありがとうございます。
    診察室にいるのは看護師1人と医師のみで、その看護師が準備しておりチェックする人は医師以外に居なかったと思います。
    なるほど、粉末なんですね。

    • 12月20日
🐻

病院でのやり方など違うので、他院のことはわからないですよ。
理由が知りたいから直接聞いたほうがいいですよ。

遥か

薬を溶かすのを忘れたのでしょうね。
ただダブルチェックが基本ですけどね。

  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    ありがとうございます。
    ダブルチェックしてたのか疑問です。

    • 12月20日
  • 遥か

    遥か

    確かに溶解してるかのチェックはしてないですね。溶解する前の薬剤チェックまでですね。

    • 12月20日
はじめてのママリ🔰

ヒブのワクチンは画像の通りになっています。(今は少し違いますが、大体同じです)

針が付いているものが溶解液になっていて、緑の蓋の瓶に薬が入っています。

普通なら溶解液を緑の蓋の瓶の中に入れて薬を溶かします。
その工程を忘れて、溶解液だけ接種したのだと思います。
溶解液だけ接種したからと言って病院側がおっしゃる通り、害はありません。

クリニックでは、接種する種類はダブルチェックしても、溶解したかどうかまではダブルチェックしないです。

  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    細かく説明ありがとうございます。
    ダブルチェックしてても起きる事はあるんですね、、、
    その看護師さんは私達の目の前で準備しており、正直ダブルチェックしてたのか疑問です。
    今回は生理食塩水だけでよかったですが、なんかのミスで別の抗体を接種させられることがあってもおかしくないという事ですよね?正直今回の事があってから怖いのと信用できなくなりました。
    流れ作業のような小児科の予防接種はこんなものでしょうか?

    • 12月20日
  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    接種前のダブルチェックは基本的に、接種する子の名前や接種する種類、数、規定の量です。
    上にも書いた通り、溶解したかどうかまでは一つ一つチェックしません。

    今回、溶解する手順を忘れた(多分)ので、ダブルチェックをしていたとしても防ぎようのない事かと思います。
    また、注射に限らず点滴でも薬剤の溶解忘れで生理食塩水だけで投与していました、というケースは少なくありません。
    ヒブの溶解忘れで投与した事もあり得る話だろうなと思います。

    ダブルチェックも、絶対看護師同士でしないといけないわけではありません。
    医師1人、看護師1人の場合は医師と看護師でダブルチェックします。

    「流れ作業」とありますが、予防接種は流れ作業のところが大半です。
    小児科によっては接種するワクチンの箱を見せてくれるところがあるみたいですが。

    もちろん、投与ミスはあってはならない事ですし、信用できないのであれば小児科を変えられた方が良いかと思います。

    • 12月20日
  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    とても分かりやすいです。
    ありがとうございました。

    • 12月21日
はじめてのママリ🔰

溶解する前にダブルチェックするはずですが、、。
ダブルチェック後に溶解し忘れがあるのかなと疑問に思いますが😨😨
この事案は改善する必要があると思うので、理由聞いた方がいいと思います!

  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    ありがとうございます。
    医療の事分からないのですが、小さい診療所みたいな所でもダブルチェックは基本的な事なんでしょうか?
    昨日の事なので、電話していいんでしょうか😭
    伝えるべきか、どう伝えるべきか悩んでます。

    • 12月20日
  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    ダブルチェックは基本中の基本です。薬投与の際には必ずダブルチェック、指差し呼称します☺️

    • 12月20日
  • はじめてのママリ🔰

    はじめてのママリ🔰

    投与されたのが生理食塩水で不幸中の幸いでしたね😨
    お子様に何も害がなくてよかったです。

    • 12月20日